I. vyšetřovací techniky a přední segment oka
MVDr. Beránek Jiří
Veterinární klinika – specializované pracoviště pro choroby psů Pardubice
med.prod@tiscali.cz
Každý chovatel se denně přesvědčuje o pravdivosti definice, že všichni savci používají své oči nejen k vidění, ale také ke komunikaci a sdělení svých nálad a emocí jiným zvířatům a svému okolí. Psí oči mohou být velmi výmluvné a prozrazující, což vytváří důležitou část úzkého vztahu člověka a psa. Oči se u psů přirozeně vyvíjely tak, aby pomohly k vystopování a vypátrání kořisti. Oči psa vypadají podobně jako oči lidské, ve skutečnosti se ale od našich odlišují v několika směrech. Jsou plošší než lidské oči. Jejich čočka může měnit tvar (akomoduje – zaostřuje) a modifikovat tak ohniskovou vzdálenost, ale ne tak dobře jako u oka lidského. Psí oči mohou být více sensitivní na světlo a pohyb než naše oči. Tento klad psům pomáhal v minulosti při vystopování, zvláště v tlumeném světle. Jejich schopnost vytvořit dostatečně ostrý obraz je ale nižší než u oka lidského. Svaly měnící tvar čočky jsou slabší než v lidském oku, proto mají psi horší vidění nablízko. Na druhé straně, psi mají větší pupilu (zorničku) a více laterálně položené oči než my, což jim umožňuje lepší periferní vidění a tak precizněji sledovat pohybující se předměty. Plemena s delší čenichovou partií mají až o 20-30 stupňů větší periferní vidění než lidé.
Oko nám je schopno poskytnout ale také řadu informací o zdravotním stavu předvedeného pacienta. Vyšetřením oka se zabývá veterinární oftalmologie, tedy disciplína s úzkou návazností na podrobné vyšetření celkového stavu organismu a s velkými nároky na odborné znalosti veterinárního lékaře a na přístrojové vybavení jeho pracoviště. Vyšetření oka je vždy nutná součást komplexního celkového vyšetření organismu, protože na očích se můžeme setkat jak s projevy celkového onemocnění (psinka, alergie, diabetes mellitus/cukrovka, intoxikace, hepatitis, dehydratace, přítomnost parasitů), tak s projevy postižení očního bulbu a jeho přídatných ústrojí.
Důležitou součástí oftalmologického vyšetření je získání podrobných anamnestických údajů, majitel odpovídá na otázky týkající se vzniku onemocnění, jeho příčin, průběhu a doby trvání, celkového chování pacienta, výskytu onemocnění u ostatních zvířat v chovu či vrhu, dále prostředí, v němž pacient žije, a jeho pracovního vytížení.
Celá řada onemocnění oka je spojena s genetickou predispozicí a tak znalost zatížení jednotlivých plemen oftalmologickou problematikou je nezbytně nutný předpoklad pro stanovení správné diagnosy a prognosy. Dědičnost jednotlivých onemocnění je pečlivě zkoumána a sledována. Jednou z nejvýznačnějších světových organizací, zabývající se genetickou vazbou, je non-profitární organizace CERF /Canine Eye Registry Foundation/, která od roku 1974 shromažďuje informace o genetické predispozici u všech plemen.
V ČR pracuje skupina veterinárních lékařů specializujících se na dědičné oční vady, DOV. Jejich činnost je certifikována KVL ČR, seznam je uveden např. na www.veterina-info.cz . Pracují podle jednotných směrnic pro diagnostiku dědičných očních vad. Výsledek vyšetření je zaznamenán do jednotného protokolu, který je stejný po celé Evropě vyjma UK a který podrobně vypovídá o stavu očního bulbu a přídatných ústrojí. Vlastní vyšetření je standardizováno a probíhá za pomoci řady přístrojů (štěrbinová lampa, přímý a nepřímý oftalmoskop, fundus kamera), může být doplněno odběrem krve u vad, kde lze provést genetické vyšetření, či v indikovaných případech komplementováno specielním doplňkovým vyšetření (elektroretinografie, angiografie).
Na protokolu o očním vyšetření se dočteme jednak výsledek celého vyšetření a zároveň doporučení pro chovatele týkající se působení vyšetřeného jedince v chovu. Výsledek, který uvítá každý chovatel, je „prostý dědičných očních vad“. Znamená tedy, že vyšetřené zvíře je v daném okamžiku bez jakýchkoliv změn, které by byly signifikantní pro DOV. Pokud najdeme nějaký nález, u kterého předpokládáme časem vývoj změn, najdeme v protokolu zápis „není dočasně prostý DOV“. Znamená to, že majitel byl obeznámen s nutností opakovaného očního vyšetření nejčastěji po 6 či 12 měsících. Konečně nález „není prostý“ znamená, že jsme našli signifikantní změny svědčící o výskytu DOV, typické pro dané plemeno a takový jedinec by neměl být použit k plemenitbě nebo použit za určitých podmínek. Dále na protokolu v jeho spodní části je detailní popis nálezu. K tomu nám slouží soubor zkratek vypovídajících o stavu očního bulbu.
Veterinární lékař doporučí podle oftalmologického nálezu termín dalšího vyšetření, případnou exploataci zvířete v chovu. Vzhledem k tomu, že u dědičných očních vad neexistuje léčba, je jediným možným postupem ozdravení chovu eliminace pozitivních jedinců. Vždy se tedy musíme stavět k pacientovi jednak jako k individualitě a jednak jako k příslušníku plemene, kde cílem je zlepšení zdravotního stavu populace jako celku. Pokusil bych se to vysvětlit na příkladu pacienta s vrozenou kataraktou, tedy šedým zákalem čočky. Veterinární medicína pacientovi jako individualitě dokáže pomoci provedením chirurgického zákroku spočívajícího v operativním odstranění poškozené čočky a implantaci nové, tedy bude zase vidět. Jako příslušník plemene je to ale zvíře, které by nemělo být zařazeno do chovu z jasně formulovaných důvodů možného přenosu DOV. U některých DOV lze použít zvíře k chovatelským úmyslům za přesně stanovených podmínek, prodiskutovaných mezi chovatelským klubem a veterinárními oftalmology, skupinou posuzovatelů. Typickým příkladem je CEA, tedy anomálie oka kolií, které se budeme detailně věnovat v druhé části.
Jak takové oftalmologické vyšetření na DOV probíhá, jak dlouho trvá a je třeba zvíře sedovat? To jsou nejčastější dotazy při objednání se. Sedovat pacienta na vyšetření na DOV není vůbec potřeba, naopak je nutné vyšetření bez jakýchkoliv zklidňujících látek. Ty totiž mohou vést k změnám v kožní tvářové kresbě, tedy k faciálnímu uvolnění a případně i k změně pozice očního bulbu či nitroočního tlaku. Posouzení trvá přibližně 15 minut a jedná se o celý komplex vyšetření.
Jak již bylo zmíněno, klinické vyšetření očních struktur je nutno provést vždy s celkovým vyšetřením pacienta a mít na paměti, že řada celkových systémových onemocnění se manifestuje na očním bulbu. Nelze opomenout periokulární vyšetření včetně posouzení stavu nozder. Posuzujeme charakter orbity obou očí, oční reflexy, víčka a jejich okraje a jejich pohyb, třetí víčko, spojivku a lakrimální systém (slzotvorný a odvodni slzný systém), rohovku, přední oční komoru, iris, pupilu, čočku, sklivec, fundus i nitrooční tlak. Velký důraz je kladen i na neuro-oftalmologické vyšetření (reflexy, stav vidění, strabismus/šilhání či anisokorie/tvar obou zorniček), které nám může pomoci v diagnostice onemocnění nervového systému.
Pro vyšetření očních víček, spojivek, předního segmentu a pupilárního reflexu používáme přímý světelný paprsek oftalmoskopu, případně lze použít zvětšovací lupu (nepřímá technika) o zvětšení 1,5-4x ve vzdálenosti 15-25 cm, či nejrůznějších kombinacích obou metod. Nutnou podmínkou pro dostatečně kvalifikované oftalmologické vyšetření je jeho provedení v zatemnělé místnosti. Přímou oftalmoskopii můžeme použít i pro vyšetření očního pozadí. Nevýhodou přímé oftalmoskopie je úzký zorný úhel pro vyšetření sítnice a tedy i nutnost delší vyšetřovací doby, což může být komplikující např. u neklidných pacientů pro bezpečnost oftalmologa. Při nepřímé oftalmoskopii se mezi oko vyšetřovatele a pacienta vkládá bikonvexní čočka o 10-30 D. Vyšetřovatel má pak obrácený obraz se zvětšením podle použité čočky. Pro snadnost a rychlost je to metoda preferovaná k vyšetření rohovky, přední komory, čočky, sklivce a nejčastěji očního pozadí paprskem oftalmoskopu z různých úhlů vzhledem k zornému úhlu vyšetřovatele. V porovnání s přímou oftalmoskopií lze vyšetřit podstatně větší oblast fundu, ten však je méně zvětšen. Vhodné je i posouzení doplnit o vyšetření tzv. štěrbinovou lampou, kdy nám úzký paprsek světla umožní perfektní sledování předního segmentu oka (preferenčně rohovku a čočku) v 3D schématu a zjistit tak například i minimální změny na zadní ploše čočky. Vyšetření DOV však vyžaduje zkušenost a k objektivnosti diagnostiky patologických stavů je důležitá možnost archivace nálezů, tedy použití přístrojů s záznamovým zařízením.
Jak bylo zmíněno, toto rutinní schéma lze doplnit o specializovaná vyšetření a nejčastěji využívanou technikou je tzv. elektroretinografie. Jedná se o posouzení funkčního stavu sítnice za pomoci paprsku žlutého a modrého světla, které při dopadu na sítnici vyvolá její odezvu v podobě tvorby měřitelného elektrického potenciálu. Vzniká pak křivka, objektivně posouditelná, s využitím u pacientů ve dvou hlavních případech. Ten častější je při výběru vhodného pacienta pro chirurgii zákalu čočky (když nejsme schopni se pro pokročilý šedý zákal oftalmologicky dostat na sítnici) a druhá skupina pacientů je pro diagnostiku stavu vad sítnice. Zjistilo se, že změny na sítnici se odhalí elektroretinograficky podstatně dříve než vůbec vznikají první klinické problémy s viděním a nebo než zjistíme oftalmoskopicky. V přiložené tabulce najdete příklady u jednotlivých plemen tak jak je uvádí Center for Canine Genetics & Reproduction Cornell University)
.
Plemeno Diagnostika (věk) oftalmoskopicky od ERG od
kolie 4 měsíce 6 týdnů
jezevčík (dlouhosrstý trpasličí) 6-12 měsíců 9 měsíců
irský setr 4 měsíce 6 týdnů
trpasličí knírač 12 měsíců 6 týdnů
trpasličí pudl 3 roky 9 měsíců
pudl toy 3 roky 9 měsíců
chesapeake Bay retrívr 3 roky 1,5 roku
labrador retrívr 3 roky 1,5 roku
americký kokr 3 roky 9 měsíců
anglický špringer španěl 12 měsíců 9 měsíců
tibetský španěl 12 měsíců 10 měsíců
tibetský teriér 12 měsíců 10 měsíců
velškorgi 3 měsíce ?
akita inu 1-3 roky 1,5-2 roky
papilon 7-8 roků ?
samojed 3-5 roků 1 rok
norský elkhound 6-8 měsíců 35 dní
V posledních letech pozorujeme masivní rozmach další diagnostické techniky, kterou je genetické vyšetření dědičných očních vad. Obrovskou výhodou je, že je možno je provést v jakémkoliv věku pacienta a je rutinně stanovováno z jeho slin či krve. Vychází se z toho, že většina dědičných očních vad je autosomálně recesivních a tak testy spolehlivě rozliší pozitivní a negativní jedince, ale především odhalí heterozygoty, tedy tzv. nosiče sledované vady. Ti totiž oftalmologové nejsou schopni zjistit, protože mají celý život normální oftalmologický nález, ale jejich genetická výbava tuto vlohu předává. Pak se na protokolech o vyšetření můžete setkat s třemi možnými výsledky: A negativní, B přenašeč, C pozitivní. K dispozici jsou komerční testy na CSNB briárdů, CEA šeltií, kolií a i na různé typy PRA. Škála testů se každým rokem rapidně rozrůstá a řada veterinárních oftalmologů – specialistů je zapojena do výzkumných úkolů, zejména v oblasti genetické depistáže katarakty. Odebírají tak dle stanovené metodiky vzorky u zvířat klinicky prokazatelně pozitivních a ty pak jsou použity k identifikace genů a jejich mutací. Zájemci z řad veterinárních lékařů i chovatelů se více detailů dozví na www.laboklin.de a na www.optigen.com, ale i na stránkách laboratoře Genomia a to včetně metodiky odběru vzorků, jejich uchovávání a zasílání i platby za vyšetření vzorku.